Algemene wet bijzondere ziektekosten

Bijzondere ziektekosten worden vergoed via de Algemene wet bijzondere ziektekosten. Dit geldt onder meer voor thuiszorg en opname in een instelling. U moet hiervoor een ‘indicatie’ aanvragen bij een Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Waarvoor is de AWBZ bedoeld?

De AWBZ is een volksverzekering, dus een verzekering die er voor iedereen in Nederland is en betaald wordt door de overheid (wel is over de eerste twee belastingschijven premie verschuldigd van 12,15%). De AWBZ vergoedt ziektekosten die een gewone zorgverzekeraar niet wil vergoeden, bijvoorbeeld heel hoge kosten of kosten die jarenlang betaald moeten worden.

De AWBZ wordt uitgevoerd via de ‘zorgkantoren’. Kijk op www.zn.nl voor een zorgkantoor bij u in de buurt.

Wat verzekert de AWBZ?

De zorg die u aanvraagt via de AWBZ is onderverdeeld in vijf zorgfuncties:

• Persoonlijke verzorging. Bijvoorbeeld: iemand wassen, helpen met douchen, naar de wc gaan, aankleden of uit bed helpen.
• Verpleging. Bijvoorbeeld: het verzorgen van een wond of het geven van injecties en medicijnen. Voorlichting en advies over hoe u kunt omgaan met uw aandoening, vallen ook onder verpleging.
• Begeleiding. Bijvoorbeeld: iemand helpen zijn financiën op orde te houden, meegaan naar een instantie en oefenen met vaardigheden om iemands zelfredzaamheid te vergroten of zo lang mogelijk op peil te houden.
• Behandeling gericht op het herstel van de aandoening of handicap of het voorkómen van verergering van de aandoening of handicap.
• Verblijf. Iemand die door een aandoening of handicap niet meer thuis kan wonen, kan in een AWBZ-instelling worden opgenomen. Het verblijf wordt alleen vergoed als iemand ook in aanmerking komt voor ten minste een van de andere genoemde zorgfuncties.

Zorgzwaartepakketten

Bij volledig verblijf (dat wil zeggen: tenminste vier etmalen per week) in een intramurale voorziening wordt geïndiceerd in ‘zorgzwaartepakketten’ (ZZP’s). Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) wijst bij de indicatie een zorgzwaartepakket toe waarin wordt aangegeven voor welke AWBZ-zorg iemand in aanmerking komt en voor hoeveel uur per week. Als iemand deze zorg thuis wil krijgen - en de zorgaanbieder kan dat ook daadwerkelijk leveren -, dan is dat ook mogelijk, via de regeling‘volledig pakket thuis’ (VPT).

Zorgzwaartebekostiging

Met ingang van 1 januari 2009 is de zorgzwaartebekostiging ingevoerd in de intramurale AWBZ-zorg. Dit is een systeem waarbij zorginstellingen worden betaald op basis van geleverde zorg aan cliënten. De zorgzwaartebekostiging geldt voor mensen die in een instelling verblijven en zorg nodig hebben uit de AWBZ.Het budget van een zorgaanbieder is gebaseerd op de zorgzwaarte van de desbetreffende persoon en niet langer op de beschikbare capaciteit. Het budget wordt door middel van invoering van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) afgestemd op de zorgzwaarte. In een ZZP is vastgelegd op hoeveel zorg iemand recht heeft en wie deze moet leveren. Belangrijk onderdeel van dit nieuwe systeem is de zorgovereenkomst. Hierin worden afspraken vastgelegd tussen de cliënt en de zorgaanbieder alsmede een zorgplan. De rechten van de cliënt liggen zo goed vast; de zorgaanbieder moet zich vervolgens verantwoorden als hij deze rechten niet respecteert.

Het aanvragen van zorg uit de AWBZ

Om van de AWBZ gebruik te maken, vraagt u bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) een indicatie aan. Dat betekent dat wordt vastgesteld of u in aanmerking komt voor zorg uit de AWBZ, voor wat voor zorg en op hoeveel zorg u recht hebt. Kijk voor het adres van een CIZ bij u in de buurt op www.ciz.nl.

PGB

Als u in aanmerking komt voor zorg, kunt u ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB). U krijgt dan geen zorg in natura, maar een geldbedrag waarmee u zelf zorg en begeleiding kunt inkopen. Omdat deze kosten worden vergoed uit een subsidieregeling, kan het zijn dat u geen PGB meer ontvangt als deze subsidie ‘op’ is. Let u overigens wel op de voorwaarden waaraan u moet voldoen om gebruik te kunnen maken van een PGB. Op het PGB wordt later nader ingegaan.

De AWBZ is veranderd

De AWBZ is per 1 januari 2009 op een paar punten veranderd. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen activerende en ondersteunende begeleiding, dat is opgegaan in de zorgfunctie 'Begeleiding'. Daarnaast geldt die begeleiding niet meer voor mensen met lichte beperkingen. Ook mensen die vanwege psychosociale problemen recht hadden op ondersteunende begeleiding of op persoonlijke verzorging vanuit de AWBZ, krijgen dit niet meer. Deze laatsten kunnen wel een beroep doen op de Wmo, via hun gemeente. De AWBZ is alleen nog maar bedoeld voor mensen met matige en ernstige beperkingen die lange tijd, vaak levenslang, zorg en ondersteuning nodig hebben.

Wat kunnen de veranderingen voor u betekenen?

Het CIZ gaat alle bestaande indicaties en nieuwe aanvragen op een nieuwe manier beoordelen. Afhankelijk van uw situatie kan dat betekenen dat u:

• een nieuwe indicatie krijgt en er niets aan de begeleiding verandert
• een nieuwe indicatie krijgt waarbij het aantal uren begeleiding minder wordt
• geen nieuwe indicatie krijgt en daarom ook geen AWBZ-begeleiding, omdat uw beperkingen te licht zijn om nog langer voor deze begeleiding in aanmerking te komen.

Waar gaat het CIZ op beoordelen?

Het CIZ kijkt naar de ernst van uw beperkingen op vijf onderdelen:

• sociale redzaamheid
• bewegen en verplaatsen
• probleemgedrag
• psychisch functioneren
• geheugen- en oriëntatiestoornissen

U moet van het CIZ op minimaal één van deze punten matige of ernstige beperkingen hebben om voor begeleiding in aanmerking te komen.

Wat als u uw begeleiding verliest?

Als u geen (nieuwe) indicatie krijgt, moet u proberen de begeleiding op een andere manier te regelen, bijvoorbeeld door hulp uit uw omgeving te vragen of zelf begeleiding in te kopen. U kunt voor hulp en ondersteuning terecht bij een MEE-organisatie, 0900 - 999 88 88 of www.mee.nl.

Mensen die in 2009 hun begeleiding verliezen krijgen een gewenningsperiode. Dit geldt niet voor mensen die vanwege psychosociale problemen geen AWBZ-begeleiding meer krijgen.

Voor meer informatie over de veranderingen in de AWBZ kunt u kijken op www.veranderingenindezorg.nl of www.postbus51.nl.

Eigen bijdrage

Vanaf 1 januari 2010 moet iedereen vanaf 18 jaar voor de AWBZ-zorg (verzorging, verpleging, verblijf) zelf een eigen bijdrage betalen. Tot die tijd is alleen voor de AWBZ-begeleiding geen bijdrage verschuldigd. Hoeveel u moet betalen, hangt af van uw persoonlijke situatie. U kunt uw eigen bijdrage berekenen op www.hetcak.nl.

De hoogte van de eigen bijdrage is aan een maximum gebonden. Hoe hoog dit maximum is, hangt af van uw inkomen. De eigen bijdrage wordt vastgesteld per vier weken door het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK-BZ).

Een eigen bijdrage AWBZ is niet meer aftrekbaar van de belasting. Dit geldt ook voor de eigen bijdrage Wmo. In plaats daarvan krijgt u korting op de eigen bijdrage. Meer informatie hierover staat in de paragraaf Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten.